Cómo escoger un seguro de salud

En qué fijarse para elegir bien un seguro de salud

En España contamos con un sistema de salud público casi universal y de cobertura muy amplia, que además está entre los mejores del mundo por su calidad asistencial. La promoción de un sistema público sanitario de calidad, gestionado con transparencia es una prioridad para OCU. Pero el sector sanitario privado cobra cada vez más fuerza, muchos consumidores consideran que es conveniente contar con este tipo de seguros: a ellos les damos las claves para elegir bien su seguro. 

Y es que, antes de contratar un seguro sanitario privado debes tener claras varias cuestiones, desde los distintos tipos de seguros de salud a las coberturas, exclusiones y periodos de carencia, entre otras cosas.

Distintos tipos de seguros de salud

Los seguros de prestación de servicios sanitarios son aquellos cuyo objetivo es el acceso a servicios de salud a los asegurados. Entre ellos están los seguros de asistencia sanitaria o de cuadro médico y los seguros de reembolso de gastos médicos. 

Seguros de asistencia sanitaria 

En estos seguros, a cambio del pago de una prima (precio del seguro) el asegurado tiene acceso a un cuadro médico, es decir un conjunto de profesionales y centros sanitarios concertados con la compañía. Hay diferentes modalidades:

• Puede contratarse modalidad “sin copago” o con copago: el copago permite abaratar el precio del seguro, pues el usuario paga una cantidad que irá normalmente entre 3 y 20 euros por cada servicio médico (consultas, pruebas…), disfrutando de las mismas garantías. Es una modalidad que permite controlar usos excesivos.
• Además, hay aseguradoras que dan la opción de contratar seguros de tipo modular, en los que se pueden elegir algunas coberturas, por ejemplo, solo atención especializada y pruebas diagnósticas, renunciando a otras como atención primaria u hospitalaria. Las primas estarán en función de lo contratado.

Seguro de reembolso de gastos

Los seguros de reembolso son más caros y permiten que el asegurado pueda acudir a cualquier profesional o centro médico. Después, se repercute ese gasto a la aseguradora, que devolverá un porcentaje, normalmente entre el 70 y 90%, con un límite de gastos anual. El resto va a cargo del asegurado.

Coberturas del seguro de salud

• Asistencia Primaria: Medicina general, Pediatría y Puericultura, servicio de enfermería.
• Urgencias.
• Especialidades médicas. (Traumatología, aparato digestivo, neurología, etc)
• Otros servicios asistenciales: Ambulancia, Fisioterapia, Prótesis, Psicología.
• Asistencia hospitalaria.
• Seguro dental (se puede contratar como póliza aislada).

Limitaciones de los seguros de salud

Aunque los seguros de salud pueden ser una solución para muchas personas, también tienen “peros”, determinados por las exclusiones, el que no seas aceptado...

El periodo de carencia: toca esperar

Normalmente, no es posible hacer uso de todas las prestaciones al contratar un seguro de salud, pues suele haber un periodo de carencia, un período inicial durante el cual no se cubren algunas de las prestaciones establecidas en la cobertura del contrato. Habitualmente esto afecta a :

• Intervenciones quirúrgicas.
• Hospitalización.
• Pruebas diagnósticas complejas. TAC.
• Métodos terapéuticos complejos.
• Psicología
• Radioterapia y quimioterapia.
• Vasectomía y ligadura de trompas.
• Partos o cesáreas.
• Tratamientos de infertilidad y esterilidad.

El tiempo de carencia puede ser entre 6 y 8 meses, dependiendo del tratamiento. En algunos casos, como los tratamientos relacionados con infertilidad y esterilidad, el plazo puede ser de hasta 48 meses. 

Cuando se viene de otra compañía se suelen suprimir o reducir al mínimo los periodos de carencia.

Usuarios rechazados

Las compañías pueden optar por no asegurar determinados riesgos. En concreto, en los seguros de salud en ocasiones no se permite hacer una póliza a algunos usuarios por diferentes causas:

Edad. Cada aseguradora establece una edad máxima de admisión (59, 64, 66, 69), aunque no tienen una edad máxima de permanencia.  Es decir, que una vez se haya contratado, el seguro se puede renovar cada año si ninguna de las partes se opone... pero la aseguradora puede oponerse en cualquier momento a la renovación, lo que puede ser un problema.

Estado de salud. Antes de contratar la póliza sanitaria, el asegurado debe rellenar un cuestionario de salud (y eventualmente realizar alguna prueba médica). Con esta información la aseguradora determinará si lo admite o no y, en caso afirmativo, si lo hace con alguna limitación o sobreprima.

• Está excluida de cobertura la asistencia relacionada con enfermedades o dolencias preexistentes, o sea, problemas de salud previos a la contratación del seguro.
• Si una dolencia se ha ocultado en el cuestionario de salud y, posteriormente se solicita asistencia por algo relacionado con ella, la compañía estará en su derecho de no prestarla.

Riesgos excluidos de la cobertura

Además de las enfermedades preexistentes, hay otras situaciones que no estarán cubiertas por una póliza de seguros de salud:

• Asistencia sanitaria como consecuencia de epidemias, pandemias, guerras, motines, revoluciones, terrorismo, radiación nuclear y otros cataclismos (terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones, fenómenos atmosféricos excepcionales...).
• Prótesis externas.
• Cambio de sexo.
• Cirugía robótica.
• Material ortopédico, sillas de ruedas, colchones ortopédicos y similares.
• Operaciones de cirugía estética voluntarias, aunque sí podría estarlo la que se deriven de un accidente o una enfermedad.
• Los procedimientos médicos, quirúrgicos, y medios de diagnóstico que sean considerados técnicas novedosas de reciente implantación. También los que no sean práctica habitual en el sistema sanitario público.
• La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo o drogadicción. Peleas que no sean en legítima defensa y lesiones autoinfligidas.
• Chequeos, estudios genéticos para predecir futuras patologías y otros estudios con carácter preventivo.  
• Tratamientos por infertilidad. Interrupción voluntaria de embarazos.
• Tratamientos relacionados con el virus de inmunodeficiencia humana.
• Tratamientos crónicos de diálisis. 
• Los fármacos fuera del régimen de hospitalización, las vacunas y autovacunas. 
• Los daños causados por participar  en actividades de riesgo o deportes peligrosos

Claves antes de contratar un seguro de salud

Toma nota de estas cuestiones básicas antes de contratar un seguro:

• Que haya garantía de renovación. La aseguradora debe renunciar por escrito a su facultad de oponerse a la prórroga. Si no, la aseguradora podría dejarlo sin póliza cuando más lo necesite y, además, cuando ya no pueda contratar otra póliza por su edad o achaques.
• Que las primas futuras no puedan subirse de forma tal que suponga una expulsión en la práctica. Para ello es importante conocer desde el principio las primas de todas las edades.
  • Las subidas deben ser iguales para todos los asegurados del mismo grupo: no pueden “individualizarse” ni aplicarse a tramos de edad concretos. Esto evitaría, por ejemplo, que subiera excesivamente la prima a una persona a quien se le detecte una enfermedad crónica o subírsela excesivamente a todos los mayores de 75 años.
  • El porcentaje de subida máxima debe estar limitado.
• Que las promociones de captación no escondan condiciones que luego resulten perjudiciales, como descuentos agresivos que disimulan primas elevadas...
• Que los plazos de carencia sean lo más cortos posible, sobre todo si procedes de otra compañía.
• Que en caso de fallecimiento de un asegurado, se dejen de cobrar las primas a partir de ese momento (o se devuelvan si las cobran). En la mayoría de las aseguradoras está previsto que terminen de pagar la anualidad en curso.
• Que si ya tienes otra póliza y quieres cambiar a otra compañía, debes contratar primero la nueva y después comunicar a la aseguradora actual que no quieres renovar. Pero ojo, esta comunicación hay que hacerla con un mes de antelación. Ten en cuenta que muchas pólizas vencen el 31 de diciembre de cada año: si ese es tu caso, tendrás que comunicarlo de forma fehaciente como muy tarde el 30 de noviembre, puedes hacerlo con este modelo.

Preguntas frecuentes

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