Papeleta de conciliación por reclamación de cantidad
Al Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación
D./Dña ......, mayor de edad, con DNI nº ...... y domicilio en la calle ...... de ...... C.P ....... (Indicar datos), comparece ante este servicio y DICE:
Que a través de este escrito interpone PAPELETA DE CONCILIACIÓN por el concepto de CANTIDAD contra la empresa ......., con domicilio social en ......., que se dedica a la actividad de ......, y que actualmente tiene una plantilla de trabajadores, en base a los siguientes
HECHOS
Primero.- Que desde el día ...... (Fecha) trabajo en la empresa demandada, con la categoría profesional de ......, y con un salario anual de ...... euros brutos ...... con inclusión de pagas extraordinarias y otros conceptos salariales.
Segundo.- Que la empresa me adeuda la cantidad total de ...... euros por lo siguientes conceptos .... (Referir de forma detallada).
A esta cantidad hay que añadirle el 10% de interés de demora.
Por todo ello, al Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación,
SOLICITO:
Que teniendo por presentado este escrito con sus copias, lo admita y en consecuencia se sirva en fijar día y hora para celebrar el preceptivo acto de conciliación con la empresa demandada, previo a la via jurisdiccional ordinaria.
En ......, a ...... (Lugar y fecha)
Firmado: ...... (Nombre y apellido)
DNI: ....... (Nº de DNI)